Definizione - La Diarrea del Viaggiatore (Travelers' Diarrhea, TD) è l'eliminazione di feci acquose/non formate durante un viaggio o immediatamente dopo di esso. Si può schematicamente classificare in lieve (fino a 3 scariche al giorno senza sintomi o segni di corredo), moderata (da 4 a 10 scariche al giorno senza sintomi o segni di accompagnamento oppure con qualsivoglia numero di scariche, ma con almeno un sintomo o segno associato tra crampi addominali, nausea, vomito, muco nelle feci, tenesmo, febbre al di sotto dei 38° C) e grave (più di 10 scariche al giorno o qualsiasi numero di scariche associate a febbre al di sopra dei 38°C e/o sangue nelle feci).

Epidemiologia - La TD colpisce il 20-50% dei viaggiatori che si recano in Paesi con standard igienico-sanitario inferiore a quello della zona di provenienza. Aree ad alto rischio sono l'Africa settentrionale, occidentale ed orientale, la maggior parte dell'Asia e l'America Latina; aree a rischio intermedio sono l'Europa mediterranea, tutti i Paesi ex-Unione Sovietica, il Sud Africa, i Paesi del Medio Oriente e la Cina; aree a basso rischio sono il resto d'Europa, gli Stati Uniti, il Canada, il Giappone, l'Australia e la Nuova Zelanda. Altri fattori che contribuiscono in modo significativo alla variabilità del rischio sono la modalità e le caratteristiche del viaggio, l'età, i fattori genetici, l'acloridria/ipocloridria ed un precedente viaggio in un'area a rischio.

Eziologia - Anche se il 20-25% dei casi di TD rimane senza una causa identificata, i microrganismi infettivi sono la prima causa di questa patologia. I batteri enterici sono Escherichia coli enterotossigeno (ETEC), che è il microrganismo in assoluto più comunemente responsabile della Diarrea del Viaggiatore, Salmonella enteritidis, Shigella spp. (S. dysenteriae tipo 1 è la causa più importante di dissenteria bacillare nei Paesi in via di sviluppo, mentre S. sonni prevale nei paesi industrializzati), Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae 01 e 0139, Vibrio cholerae non-01, Vibrio fluvialis, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides. I virus enterici sono Rotavirus e Norwalk-like virus, mentre i parassiti enterici sono Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Dientamoeba fragilis (patogenicità non accertata), Isospora belli, Balantidium coli, Stronyloides stercoralis. Da considerare altresì l'intossicazione da ciguatossina.

Quadro clinico - Distinguiamo le diarree infettive acute (sindrome secretoria coleriforme, sindrome dissenterica e quadri misti) e le diarree infettive croniche. La sindrome secretoria coleriforme - causata principalmente da Escherichia coli enterotossigeno (ETEC), Escherichia coli enteroaggregante (EAEC), Vibrio cholerae, Rotavirus e Norwalk-like virus - è caratterizzata da feci acquose, grande volume di singole scariche, dolore periombelicale diffuso e vomito, mentre la sindrome dissenterica - causata principalmente da Shigella dysenteriae tipo 1 - si presenta con feci ematiche/purulente, piccolo volume di singole scariche, dolore in fossa iliaca sinistra e febbre. I quadri misti, con uno spettro sintomatologico secretorio-dissenterico, possono essere causati da molti batteri e, tra questi, patognomonico è il Campylobacter jejuni. La diarrea infettiva cronica rappresenta circa il 10-12% di tutte le Diarree del Viaggiatore, persiste per circa un mese ed è quasi totalmente causata da Giardia intestinalis ed Entamoeba histolytica.

Prevenzione - Si basa, soprattutto, su un adeguato comportamento (misure protettive alimentari: le 10 regole d'oro per la scelta di cibi e bevande sicure ed il trattamento dell'acqua con i vari metodi della bollitura e disinfezione chimica con iodio, mentre ancora abbastanza controverso è il ruolo dei filtri ad osmosi inversa/resine impregnate), ma anche sull'effettuazione di opportune vaccinazioni (contro l'epatite A, efficace e di lunga durata, contro la febbre tifoide, efficace al 50-80% e con durata 3 anni sia nella formulazione orale che parenterale, e contro il colera, efficace nei primi 3-6 mesi e ben tollerata nelle 2 nuove formulazioni orali) e sull'utilizzo motivato da selettive indicazioni - acloridria, immunodeficienze, malattie gastrointestinali croniche, corporate travelers, sportivi agonisti, ecc… - di farmaci non antibiotici (i probiotici, tra i quali uno dei più efficaci è il Lactobacillus GG) e farmaci antibiotici (in primis ciprofloxacina 500 mg/die e norfloxacina 400 mg/die, ma anche ofloxacina 200 mg e levofloxacina 500 mg).

Terapia - Il trattamento empirico, da gestire correttamente in relazione al quadro sintomatologico, si basa sulla reidratazione, sulle adeguate scelte dietetiche e sull'utilizzo dei farmaci sintomatici (inibitori della motilità intestinale) ed antibiotici (fluorochinolonici, rifaximina ed azitromicina). La reidratazione è il momento più importante nella maggior parte dei casi di TD e può essere ottenuta sia attraverso l'assunzione di acqua, crakers salati, succhi di frutta, zuppe salate e brodo che ricorrendo alle soluzioni reidratanti orali (ORS), disponibili come preparati farmaceutici in polvere da ricostituire in acqua oppure preparabili 'in casa' seguendo la formula proposta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (cloruro di sodio 3.5 g/L, cloruro di potassio 1.5 g/L, glucosio 20.0 g/L e citrato trisodico 2.9 g/L).
Una dieta corretta consiste nell'evitare latte, latticini, cibi grassi e piccanti nei primi 2 giorni di malattia, mentre andrebbero preferiti zuppa, brodo, riso, pasta, patate, banane e, in quantità modesta, carni bollite. Tra i farmaci sintomatici merita una menzione solamente la loperamide - oppiaceo ad azione periferica - la cui schedula prevede, in corso di diarrea moderata e grave in soggetti con più di 4 anni, l'assunzione di 4 mg (2 mg x 2) come dose d'attacco, seguiti da 2 mg dopo ogni scarica successiva, fino ad un massimo di 16 mg/die (anche se di solito non è necessario superare gli 8 mg/die).
I farmaci antibiotici sono efficaci contro la maggior parte dei batteri implicati nella genesi della TD e comprendono fluorochinolonici, rifaximina ed azitromicina. I fluorochinolonici (ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina e levofloxacina) - controindicati nei bambini, negli adolescenti in fase di crescita ed in gravidanza - sono i farmaci più indicati per il trattamento negli adulti delle forme di Diarrea del Viaggiatore con febbre elevata e/o sangue nelle feci; la terapia, in questi casi, va protratta per 3 giorni, mentre lo schema monodose va riservato alle diarree moderate. La rifaximina - il cui uso non è approvato in gravidanza - è un efficacissimo (quanto la ciprofloxacina) antibatterico elettivo per il tratto gastrointestinale; i possibili dosaggi sono 200 mg x 3/die oppure 400 mg x2/die per 3 giorni, mentre per i bambini si ricorre alla sospensione orale al dosaggio di 100 mg x 4/die. La azitromicina è il farmaco di prima scelta nelle regioni con ampia diffusione di ceppi di Campylobacter jejuni resistenti ai fluorochinolonici e nel caso si debba trattare un bambino al di sotto dei 4 anni (10 mg/kg in unica dose il primo giorno, seguita da 5 mg/kg in unica dose nei giorni successivi) oppure una donna in gravidanza (500 mg in singola assunzione per 1-3 giorni).

Linee guida - Per ulteriori approfondimenti e per conoscere gli schemi di gestione della TD in particolari categorie di pazienti quali bambini, anziani, gravide ed immunodepressi consiglio la lettura delle 'Linee Guida per la prevenzione e il trattamento della diarrea dei viaggiatori' (A. Rossanese et al., Giornale Italiano di Medicina Tropicale, vol. 10, n. 1-2, 2005; 1- 23), redatte dal gruppo di lavoro in rappresentanza della Società Italiana di Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni (SIMVIM) e della Società Italiana di Medicina Tropicale (SIMeT).
 

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